Доктор медицини з Південної Каліфорнії Кен Мюррей розповів, чому багато лікарів носять браслети з написом «Не відкачувати», і чому вони вважають за краще вмирати від раку вдома.
Відходимо тихо
— Багато років тому, Чарлі, шановний лікар-ортопед і мій наставник, виявив у себе в животі якийсь клубок. Йому зробили діагностичну операцію.
Підтвердився рак підшлункової залози.
Діагностику проводив один з кращих хірургів країни. Він запропонував Чарлі лікування і операцію, яка дозволяла потроїти термін життя з таким діагнозом, хоча якість життя при цьому була би низькою.
Чарлі ця пропозиція не зацікавила. Він виписався з лікарні на наступний день, закрив свою лікарську практику і більше жодного разу не прийшов до шпиталю. Замість цього він присвятив весь свій час, що залишився сім’ї. Його самопочуття було гарним, наскільки це можливо при діагнозі рак. Чарлі не лікувався хіміотерапією, ні радіацією. Через кілька місяців він помер удома.
Цю тему рідко обговорюють, але лікарі теж вмирають. І вони помирають не так, як інші люди. Вражаюче, наскільки рідко лікарі звертаються за медичною допомогою, коли справа наближається до кінця. Лікарі борються зі смертю, коли справа йде про їх пацієнтів, але дуже спокійно ставляться до власної смерті. Вони точно знають, що станеться. Вони знають, які можливості у них є. Вони можуть собі дозволити будь-який вид лікування. Але вони йдуть тихо.
Природно, лікарі не хочуть помирати. Вони хочуть жити. Але вони достатньо знають про сучасну медицину, щоб розуміти межі можливостей.
Вони також достатньо знають про смерть, щоб розуміти, чого найбільше бояться люди — смерті в муках і в самоті. Лікарі говорять про це зі своїми сім’ями. Лікарі хочуть бути впевнені, що коли прийде їх час, ніхто не буде героїчно рятувати їх від смерті, ламаючи ребра в спробі оживити непрямим масажем серця (а це саме те, що відбувається, коли масаж роблять правильно).
Практично всі медпрацівники хоча б раз були свідками «даремного лікування», коли не було ніякої ймовірності, що смертельно хворому пацієнтові стане краще від самих останніх досягнень медицини. Але пацієнтові розпорюють живіт, навтикують в нього трубок, підключають до апаратів і отруюють ліками. Саме це відбувається в реанімації і коштує десятки тисяч доларів на добу. За ці гроші люди купують страждання, які ми не заподіємо навіть терористам.
Я збився з рахунку, скільки разів мої колеги говорили мені приблизно таке: “Пообіцяй мені, що якщо ти побачиш мене в такому стані, ти не будеш нічого робити”. Вони кажуть це на повному серйозі. Деякі медики носять браслети з написом “Не відкачувати”, щоб лікарі не робили їм непрямий масаж серця. Я навіть бачив одного чоловіка, який зробив собі таке татуювання.
Лікувати людей, завдаючи їм страждання, болісно. Лікарів навчають не показувати свої почуття, але між собою вони обговорюють те, що переживають. “Як люди можуть так катувати своїх рідних?”, — питання, яке переслідує багатьох лікарів. Я підозрюю, що вимушене заподіяння страждань пацієнтам за бажанням сімей — одна з причин високого відсотка алкоголізму і депресії серед медпрацівників порівняно з іншими професіями. Для мене особисто це була одна з причин, по якій останні десять років я не практикую в стаціонарі.
Доктор, зробіть все
Що сталося? Чому лікарі прописують лікування, яке вони б ніколи не прописали самі собі? Відповідь, проста або не дуже, — пацієнти, лікарі та система медицини в цілому.
Пацієнту розпорюють живіт, навтикують в нього трубок і отруюють ліками. Саме це відбувається в реанімації і коштує десятки тисяч доларів на добу. За ці гроші люди купують страждання.
Уявіть таку ситуацію: чоловік втратив свідомість, і його привезли по швидкій в лікарню. Ніхто не передбачав цього сценарію, тому заздалегідь не було обумовлено, що робити в такому випадку. Ця ситуація типова. Налякані родичі, приголомшені і плутаються в різноманітних варіантах лікування. Голова йде обертом.
Коли лікарі запитують “чи хочете ви, щоб ми зробили все”?”, — рідні кажуть “так”. І починається пекло. Іноді сім’я насправді хоче “зробити все”, але найчастіше рідні просто хочуть, щоб було зроблено все в розумних межах. Проблема полягає в тому, що обивателі часто не знають — що розумно, а що ні. Заплутані і засмучені, вони можуть і не запитати чи не почути, що каже лікар. Але лікарі, яким велено “зробити все”, будуть робити все, не розмірковуючи, розумно це, чи ні.
Такі ситуації трапляються часто-густо. Справа ускладнюється часом абсолютно нереалістичними очікуваннями “могутності” лікарів. Багато хто думає, що штучний масаж серця — безпрограшний спосіб реанімації, хоча більшість людей все одно помирають або ж виживають глибокими інвалідами (якщо уражається мозок).
Я прийняв сотні пацієнтів, яких привозили до мене в лікарню після реанімації штучним масажем серця. Лише один з них, здоровий чоловік зі здоровим серцем, вийшов з лікарні на своїх двох. Якщо пацієнт серйозно хворий, старий, у нього смертельний діагноз, ймовірності хорошого результату реанімації майже не існує, при цьому ймовірність страждань — майже 100%. Брак знань і нереалістичні очікування призводять до поганих рішень про лікування.
Звичайно ж, не тільки родичі пацієнтів винні в сформованій ситуації. Самі лікарі роблять марне лікування можливим. Проблема полягає в тому, що навіть лікарі, які ненавидять марне лікування, змушені задовольняти бажання пацієнтів та їх родичів.
Вимушене заподіяння страждань пацієнтам за бажанням сімей — одна з причин високого відсотка алкоголізму і депресії серед медпрацівників у порівнянні з іншими професіями.
Уявіть: родичі привезли літню людину з несприятливим прогнозом у лікарню, ридають і б’ються в істериці. Вони вперше бачать лікаря, який буде лікувати їх близького. Для них він — таємничий незнайомець. В таких умовах вкрай складно налагодити довірчі відносини. І якщо лікар починає обговорювати питання про реанімацію, люди схильні запідозрити його в небажанні возитися зі складним випадком, економії грошей або свого часу, особливо якщо лікар не радить продовжувати реанімацію.
Не всі лікарі вміють розмовляти з пацієнтами на зрозумілій мові. Хтось дуже категоричний, хтось грішить снобізмом. Але всі лікарі стикаються зі схожими проблемами. Коли мені потрібно було пояснювати родичам хворого про різні варіанти лікування перед смертю, я як можна раніше розповів їм тільки про ті можливості, які були розумними за даних обставин.
Якщо рідні пропонували нереалістичні варіанти, я простою мовою доносив до них всі негативні наслідки такого лікування. Якщо сім’я все ж наполягала на лікуванні, яке я вважав безглуздим і шкідливим, я пропонував перевести їх у відання іншого лікаря або іншу лікарню.
Лікарі не відмовляються від лікування, а від переліковування
Чи потрібно мені бути більш наполегливим, переконуючи родичів не лікувати смертельно хворих пацієнтів? Деякі з випадків, коли я відмовився лікувати пацієнта і передав їх іншим лікарям, досі переслідують мене.
Одна з моїх улюблених пацієнток була юристом зі знаменитого політичного клану. У неї була важка форма діабету і жахливий кровообіг. На нозі — болюча рана. Я намагався зробити все, щоб уникнути госпіталізації та операції, розуміючи, наскільки небезпечні лікарні і хірургічне втручання для неї.
Вона все ж пішла до іншого лікаря, якого я не знав. Той лікар майже не знав історію хвороби цієї жінки, тому він вирішив прооперувати її — шунтувати тробмозні судини на обох ногах. Операція не допомогла відновити кровотік, а післяопераційні рани не гоїлися. На ступнях пішла гангрена, і жінці ампутували обидві ноги. Через два тижні вона померла у знаменитій лікарні, де її полікували.
І лікарі, і пацієнти часто стають жертвами системи, яка заохочує надмірне лікування. Лікарі в деяких випадках отримують плату за кожну процедуру, яку вони роблять, тому вони роблять все, що можна, незважаючи на те, допоможе процедура, чи зашкодить, — просто з метою заробити. Набагато частіше все ж лікарі бояться, що сім’я пацієнта подасть в суд, тому роблять все, що просить родина, не висловлюючи своєї думки рідним пацієнта, щоб не було проблем.
І лікарі, і пацієнти часто стають жертвами системи, що заохочує надмірне лікування. Лікарі деколи отримують плату за кожну процедуру, яку вони роблять, тому вони роблять все, що можна, незважаючи на те, допоможе процедура, або нашкодить
Система може зжерти пацієнта, навіть якщо він заздалегідь підготувався і підписав необхідні папери, де висловив свої уподобання про лікування перед смертю. Один з моїх пацієнтів, Джек, хворів протягом багатьох років і пережив 15 серйозних операцій. Йому було 78. Після всіх перипетій Джек зовсім однозначно заявив мені, що ніколи, ні за яких обставин не хоче опинитися на ШВЛ.
І ось одного разу у Джека стався інсульт. Його доставили в лікарню без свідомості. Дружини не було поруч. Лікарі зробили все можливе, щоб його відкачати, і перевели в реанімацію, де підключили до ШВЛ. Джек боявся цього більше всього в житті! Коли я дістався до лікарні, то обговорив побажання Джека з персоналом і його дружиною. На підставі документів, складених за участю Джека і підписаних ним, я зміг відключити його від апаратури, яка підтримує життя. Потім я просто сів і сидів з ним. Через дві години він помер.
Незважаючи на те, що Джек склав всі потрібні документи, він все одно помер не так, як хотів. Система втрутилася. Більш того, як я дізнався пізніше, одна з медсестер донесла на мене за те, що я відключив Джека від апаратів, а значить — скоїв вбивство. Але так як Джек заздалегідь прописав всі свої побажання, мені нічого не було.
Люди, за якими доглядає хоспіс, живуть довше, ніж люди з такими ж хворобами, яких лікують у лікарні.
І все ж загроза поліцейського розслідування вселяє жах у будь-якого лікаря. Мені було б легше залишити Джека в лікарні на апаратурі, що явно суперечило його бажанням. Я б навіть заробив побільше грошенят, а страхова компанія «Медікер» отримала рахунок на додаткові $500,000. Не дивно, що лікарі схильні переліковувати.
Але себе лікарі все ж таки не переліковують. Вони щодня бачать наслідки переліковування. Майже кожна людина може знайти спосіб мирно померти вдома. У нас є безліч можливостей полегшити біль. Хоспісний догляд допомагає смертельно хворим людям провести останні дні життя комфортно і гідно, замість того, щоб страждати від мимовільного лікування.
Вражає, що люди, за якими доглядає хоспіс, живуть довше, ніж люди з такими ж хворобами, яких лікують у лікарні. Я був приємно здивований, коли почув по радіо, що відомий журналіст Те Вікер “помер мирно вдома в оточенні сім’ї”. Такі випадки, слава Богу, зустрічаються все частіше.
Кілька років тому у мого старшого двоюрідного брата Торча (torch — ліхтар, пальник; Торч народився вдома при світлі пальника) трапилася судома. Як з’ясувалося, у нього був рак легенів з метастазами в мозок. Я поговорив з різними лікарями, і ми дізналися, що при агресивному лікуванні, що означало три-п’ять візитів в лікарню для хіміотерапії, він проживе близько чотирьох місяців. Торч вирішив не лікуватися, переїхав жити до мене і тільки приймав пігулки від набряку мозку.
Наступні вісім місяців ми жили в своє задоволення, прямо як у дитинстві. Вперше в житті з’їздили в Діснейленд. Сиділи вдома, дивилися спортивні передачі і їли те, що я готував. Торч навіть поправився на домашніх харчах. Його не мучили болі, а настрій був бойовий. Одного разу він не прокинувся. Три дні він спав у комі, а потім помер.
Торч не був лікарем, але він знав, що хотів жити, а не існувати. Чи не всі ми хочемо цього? Що стосується мене особисто, то мій лікар сповіщений про мої побажання. Я тихо піду в ніч. Як мій наставник Чарлі. Як мій двоюрідний брат Торч. Як мої колеги лікарі.
