Цей стан не можна вилікувати. Та й не треба.
Лікарі все частіше використовують в роботі принципи доказової медицини і відмовляються від застарілих методів і схем лікування. Але в багатьох лікарнях і поліклініках досі ставлять неіснуючі діагнози, призначають непотрібні таблетки і аналізи.
Сьогодні поговоримо про “старіючу” плаценту. Лікарка розповіла, що гінекологи досі лякають жінок цим станом, хоча насправді такого діагнозу не існує. І те, як виглядає цей одноразовий орган, мало говорить про його функціональність.
Що це за діагноз “старіюча” плацента?
Насправді старіюча плацента — це не діагноз, а обивательський термін. Лікарі теж його використовують, але лише щоб пояснити пацієнтці, що відбувається з плацентою.
Спочатку треба розібратися, навіщо потрібна плацента. По суті, це холодильник, з якого дитина бере поживні речовини та гормони, необхідні для зростання. Їжу для нього постачає організм матері, і робить це через кровоносні судини, які живлять плаценту. А дитина забирає їх через артерії та вени пуповини.
Плацента – одноразовий орган. Термін її придатності збігається з максимальною тривалістю вагітності та становить 42 тижні. І весь цей час у плаценті відбуваються зміни: вона дозріває, потім досягає піку своєї форми і поступово починає «старіти».
Ці зміни можна побачити на УЗД. Спочатку плацента є однорідною тканиною, після 18-20 тижня поділяється на частки і набуває хвилеподібну структуру. Потім поглиблення стають більшими і частки виділяються виразніше, з’являються щільні ділянки тканини. Це свідчить про «зрілість» плаценти і найчастіше зустрічається на пізніх термінах.
Раніше вважалося, що якщо плацента виглядає зрілою, але при цьому термін невеликий, це може становити небезпеку для плода.
Лікарі припускали, що плацента, яка передчасно зістарилася, не зможе нормально функціонувати до кінця виношування, і дитина страждатиме в утробі, наприклад, від гіпоксії. Тому, якщо фахівці УЗД бачили надмірно зрілу плаценту, пацієнткам призначали препарати для підтримки тимчасового органу.
Чому лікарі перестали зважати на ступінь зрілості плаценти?
Класифікація, яка визначає зрілість плаценти, була вигадана у 1979 році. Апарати для УЗД тоді були зовсім інші. Лікарі раділи, якщо вдавалося побачити хоч якусь картинку, а про ультразвукову доплерографію — метод діагностики, який дозволяє досліджувати кровотік, і не мріяли.
Тому лікарі змушені були здогадуватися, як функціонує плацента, на її зовнішній вигляд. По ньому ж вони намагалися передбачити, як почувається дитина, чи не відчуває вона браку поживних речовин, чи немає свідчень для стимуляції пологів або кесарів розтину.
Проте сучасні дослідження показали, що класифікація зрілості плаценти немає великої прогностичної цінності. Простіше кажучи, швидкість дозрівання плаценти ніяк не впливає на здатність виносити та народити здорову дитину. Тому зараз в офіційних протоколах ультразвукового дослідження немає навіть такої графи, де можна було б відзначити ступінь зрілості плаценти.
Зараз лікарі можуть зробити УЗДГ та визначити, чи все гаразд із кровопостачанням плаценти. Цей інструмент має високу прогностичну цінність. Дослідження показують, що патологічний кровообіг збільшує ризик поганого результату і може вказувати як на знижену функцію плаценти, так і на погане самопочуття плода.
Але деякі лікарі, як і раніше, говорять про старіючу плаценту?
Звичайно, у протоколі так ніхто не напише, але можуть сказати пацієнтці, і вона хвилюватиметься. У мене було кілька випадків, коли жінки говорили на прийомі: “Ой, у мене плацента перезріває” або “У мене стара плацента”.
Офіційно такого діагнозу в Україні немає. Є наказ, у якому вказані приклади УЗД-протоколів, і там уже немає рядка про зрілість плаценти. Але якщо лікар звик це писати, він може додати додаткову плашку і написати щось на кшталт «відповідає класифікації гранул такоюсь мірою».
А гінеколог може сказати жінці про старіючу плаценту і навіть призначити їй похідні препаратів гепарину. Водночас, в офіційних джерелах зазначено, що робити це не рекомендується.
У нас немає медикаментів, які б якось змінити її структуру або сповільнити дозрівання. А всі препарати, які використовувалися для цього раніше, наразі визнані неефективними та не рекомендуються до використання.
Можливо, деякі лікарі продовжують призначати такі ліки просто, щоб заспокоїти вагітну жінку. Наприклад, якщо пацієнтка дуже хвилюється щодо зрілості плаценти, їй складно буде прийняти той факт, що нічого з цим не вдієш.
І тоді лікар може призначити якийсь препарат просто, щоб жінка перестала так переживати. Хоча, звичайно, краще просто пояснити пацієнтці, що зрілість плаценти ні на що не впливає.
Іноді лікарі говорять про петрифікати у плаценті. Це має відношення до зрілості?
Петрифікат або кальцинат – це відкладення солей кальцію, через який уражена ділянка стає твердою. Таке трапляється, якщо в результаті травми, гіпоксії або розростання доброякісної пухлини сполучна тканина формує рубець, і в ньому накопичуються солі кальцію.
Кальцинати бувають, наприклад, у молочній залозі, легенях, нирках. А ось чи є вони у плаценті, ми сказати не можемо.
Вчені проводили експерименти, в яких оцінювали плаценту за допомогою УЗД, КТ та МРТ, і виявилось, що показання апаратів розходяться. Ультразвуковий промінь не проходить через тверді тканини, а відштовхується від них, і лікар бачить, що в місці дослідження є ущільнення, ймовірно, кальцинат.
Але коли те місце дивляться на КТ, рентгенівські промені проходять легко, і виявляється, що це зовсім не кальцинат. Виходить, об’єкт, який ми бачили на УЗД, був просто частиною плацентарної тканини, яка стала трохи щільнішою. Це лише показує, що плацента має свій термін придатності, і не вказує на якусь патологію.
Чи бувають у плаценти патологічні стани?
Бувають. Напевно, найнебезпечніше – це відшарування плаценти, коли судини, якими вона прикріплюється до матки, розриваються.
Цей процес настільки гострий і критичний, що після 22 тижнів вагітності є показанням для дострокових пологів. Якщо плацента відшарується, дитині небезпечніше залишатиметься в утробі матері, і лікар прийме рішення розродити жінку і виходжувати немовля.
Різні новоутворення плаценти можуть вказувати на хромосомну патологію. Оскільки плід та плацента формуються з одного набору клітин, патологічні зміни останньої можуть вказувати на те, що з дитиною щось не так.
Але ні відшарування плаценти, ні новоутворення неможливо переплутати зі плацентою, що старіє. Ступінь її зрілості не вказує на те, що дитина недоотримує кисню та поживних речовин. Правильне і зворотне – якщо плацента виглядає чудово, це не означає, що плід добре харчується.
А як зрозуміти, що дитина в утробі добре харчується?
Насамперед ми звертаємо увагу на розмір дитини. Існують спеціальні таблиці для оцінки, за якими можна визначити, відповідає вона терміну чи ні.
Звичайно, це не якась одна цифра, якій мають відповідати усі діти. Наприклад, у мами на зріст 152 см дитина, швидше за все, буде меншою, ніж у жінки на зріст 190 см. Тому в шкалі оцінки не суворі значення, а якийсь коридор — мінімальна і максимальна нормальна вага.
При критичних значеннях, коли плід дуже малий для поточного терміну вагітності, лікар ставить затримку розвитку плода. Це означає, що дитина страждає, і в цьому може бути винна плацента. І тоді лікар УЗД оцінюватиме кровотік плаценти за допомогою доплерографії.
Після 28 тижня лікар може призначити кардіотокографію — те дослідження, коли мама довго лежить з датчиком на животі, чує серцебиття дитини і натискає на кнопку, якщо відчуває, що вона рухається.
У третьому триместрі вагітності у серці дитини з’являється водій ритму – структура, яка регулює частоту серцебиття. Якщо ми бачимо, що під час руху або маткових скорочень ЧСС у плода росте, а в спокої знижується, то з ним все добре. А от коли активність є, а серцебиття не росте або, гірше за те, падає, значить, щось з дитиною не в порядку.
В цілому, якщо знову провести аналогію з холодильниками, прилад може бути пошарпаний на вигляд, але якісний. Він добре морозитиме, а його господар — харчуватися свіжими продуктами і добре рости. У той же час якийсь дешевий новенький холодильник може виглядати чудово, але при цьому всі продукти в ньому протухнуть, і власник залишиться голодним.
Ось зовнішній вигляд холодильника – це визначення зрілості плаценти по УЗД, оцінка його функціональності – це Доплер, а самопочуття власника – зростання дитини та її серцебиття на КТГ.
Що сказати лікареві, який говорить про старіючу плаценту?
Потрібно поставити три запитання:
- Чи відповідає дитина терміну вагітності?
- Чи все гаразд із кровотоком плаценти?
- Чи мені потрібно на КТГ?
Можливо, що кровотік плаценти сумнівний, але дитина за вагою нормальна, і на КТГ все чудово. Це може означати, що в момент дослідження дитина, наприклад, сіла на свою пуповину, і тому кровотік був не дуже. Але загалом все добре.
Якщо ж усі показники в нормі, переживати нема про що.
Наукові джерела:
S. Fadl, M. Moshiri, C. L. Fligner. Placental Imaging: Normal Appearance with Review of Pathologic Findings / Radiographics., source
C. C. Lees, T. Stampalija, A. Baschat. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction / Ultrasound in obstetrics and gynecology, source
